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Penser qu'un symptôme a un sens, une signification, est une idée commune fort répandue. De fait, dans l'existence quotidienne, il est fréquent qu'il reçoive une signification. « Celui-ci a mal dormi parce qu'il est resté trop longtemps devant la télévision, celle-là a le nez qui coule parce qu'elle n'a pas voulu mettre son manteau, celui-là a mauvais caractère parce qu'il passe trop de temps enfermé à lire des livres, etc. »
Avec les signes psychiatriques, cette tendance à donner une signification est encore plus nette.
Si l'existence actuelle (famille, couple, travail, mode de vie, etc.) n'offre pas quelques particularités explicatives alors c'est dans l'existence passée (enfance, parents, éducation) que l'on cherchera le sens du symptôme.
Cette recherche de la signification est réalisée par le patient, l'entourage, sa famille, etc.
Le malade vous dit : « Toutes les nuits, je me réveille angoissé. Il doit bien y avoir une raison ? Pourquoi ? ». Il ne cherche pas un diagnostic médical mais il veut connaître le sens, la signification, de ce symptôme.
Le parent inquiet pour son fils schizophrène qui entend des voix menaçantes et injurieuses veut comprendre, il veut connaître la signification et le sens de tout cela. N'y aurait-il pas eu un événement dans l'enfance qui serait passé inaperçu, n'y aurait-il pas une attitude néfaste à corriger, existerait-il des soucis à son école, etc. ?
Donner un sens aux événements est une attitude humaine largement répandue. Un événement difficile sera plus facilement supporté s'il peut trouver une signification. L'absurde, le hasardeux, l'injustifié, l'incompréhensible, l'inconnu sont moins bien supportés. Il en est ainsi pour tous les malheurs et toutes les souffrances, il en est ainsi pour la maladie, et l'imagination humaine a toujours su inventer et trouver des significations magiques, religieuses, psychologiques, etc., peu importe, tant que cela peut expliquer pour aider à supporter.
Trouver ou chercher un sens et une signification à un symptôme qui s'inscrivent dans l'existence ou la biographie du malade n'est pas la priorité du professionnel de santé.
La démarche médicale ne procède pas ainsi. Le symptôme sert à faire le diagnostic, avant tout, il indique une maladie.
Symptôme.
Étymologie : « ce qui tombe avec »: Le tonnerre est symptôme de l'orage, les hirondelles du printemps.
Les œdèmes des membres inférieurs sont le symptôme d'une insuffisance cardiaque comme la toux celui d'une bronchite.
Du point de vue du soignant, la première fonction d'un symptôme c'est d'établir un diagnostic.
Le professionnel ne va pas d'emblée aller chercher des significations dans l'existence du malade mais il recherche d'autres signes qui peuvent être rassemblés en syndrome. Le sens du symptôme n'est pas à chercher dans les particularités existentielles du patient, mais il est rattaché à un diagnostic où les signes sont communs et partagés par les malades atteints de cette pathologie.
Une signification propre et spécifique, pour un malade donné (ex : « je dors mal parce que mon père ..., ma mère ..., mon patron..., tel traumatisme passé, telle culpabilité, telle frustration de l'existence ») est une approche centrée sur l'individu.
Le diagnostic du professionnel réalise un changement de point de vue (ex. : « vous dormez mal parce que vous êtes déprimé »). Ce diagnostic rencontrera souvent l'opposition individualiste, égocentrée du patient qui veut savoir : « pourquoi JE suis déprimé ? ». La méthode scientifique quitte le particulier pour aller vers le général.
La fièvre, l'asthénie, la toux , les myalgies constituent un syndrome grippal. Une tristesse persistante l'existence d'un ralentissement psychomoteur orientent vers un état dépressif.
En pratique signe et symptôme sont synonymes.
La sémiologie d'un patient c'est sa symptomatologie ou sa clinique.
Au-delà de la médecine, la sémiologie est d'une manière plus générale, la science des signes (le langage, etc.).
En médecine, sémiologie = la science des signes cliniques. Et la sémiologie d'un patient c'est les signes cliniques qui le concernent.
Les symptômes désignent plus volontiers les signes subjectifs : ceux qui sont perçus par le patient comme la douleur par exemple. Ils s'opposent aux signes objectifs qui peuvent être observés par le professionnel (la tachycardie, la fièvre, etc.).
Les signes objectifs sont obtenus par l'examen clinique réalisé « au lit du malade » (signes physiques) et par les examens complémentaires (signes biologiques, signes radiologiques, etc.).
Les signes, même les signes subjectifs, ne sont pas donnés d'emblée par le patient. Il faut les remanier, les reformuler en utilisant un langage professionnel. Le signe brut livré par le malade n'est pas le signe retenu par le soignant. Il faut prendre de la distance avec le discours du patient, confronter les observations et transformer le discours ou la plainte du patient en signe clinique.
Face à une jeune fille qui crie « j'étouffe, mon cœur va exploser... je me paralyse, mes mains sont engourdies avec des fourmillements » . Le professionnel pourra décrire : « Une attaque de panique avec une sensation d'oppression thoracique et des paresthésies ».
La « dépression » du langage usuel n'est pas celle du professionnel. (Idem pour manie, maniaque, baisse de tension, dépression, etc.)
Le signe clinique est décrit en utilisant un langage technique, médical. Le signe est regroupé avec d'autres signes. Il résulte d'une maladie, il sert à faire un diagnostic.
Mais en psychiatrie c'est un peu plus compliqué...
Les signes (symptômes) sont vus et entendus (regarder et écouter). En psychiatrie, il y a peu de signes physiques. Et exception faite des pathologies somatiques à expressions psychiatriques (pathologies neurologiques, endocriniennes, etc.), il n'y a pas de signes biologiques ou radiologiques en psychiatrie.
La clinique psychiatrique se base essentiellement sur l'entretien et l'observation du patient.
- Il faut regarder et voir pour décrire :
. Tenue, présentation, mimiques, attitude, comportement
. Les conduites (alimentaires, sexuelles, sphinctérienne -miction défécation- le sommeil)
. Les conduites sociales (violence, fugue, vol, suicide, etc.)
-Et écouter pour décrire :
. Le langage (logorrhée, etc.)
. La vigilance, l'attention
. La conscience de soi, la perception (hallucinations, etc.)
. L'humeur
. La mémoire
. Les troubles de la pensée et du jugement (le débit, les idées fixes, les obsessions, les délires)
. etc.
La psychiatrie est une discipline médicale; les symptômes participent à l'élaboration du diagnostic. Cela permettra de proposer un traitement. La psychiatrie partage avec la médecine la séparation en 3 niveaux superposés de son savoir : la sémiologie, la pathologie, la thérapeutique.
En psychiatrie les limites du normal et du pathologique sont parfois floues, variables et subjectives.
Les frontières de la pathologie mentale sont influencées par les époques, la société, les mentalités et plein d'autres choses qui exercent une influence sur la pratique médicale. Un exemple caricatural : à une époque encore récente l'homosexualité était une pathologie, ce n'est plus le cas aujourd'hui.
La démarcation de la limite entre ce qui est considéré comme un signe clinique et ce qui ne l'est pas est importante dans la pratique soignante.
Exemple:
Dans le service de gastro-entérologie, un patient, avec une douleur abdominale est un râleur susceptible, parfois même grossier. Si vous considérez son irritabilité et sa grossièreté comme étant des symptômes qui accompagnent sa douleur, cela changera votre attitude. Pas plus qu'il n'y a lieu de se fâcher contre sa fièvre vous ne vous offusquerez de son irritabilité.
Considérer des paroles, des gestes, des comportements comme des symptômes, c'est modifier son attitude et adopter une attitude professionnelle (fonction du symptôme pour le soignant). Et considérer qu'un comportement ou des paroles ne sont pas des symptômes a d'autres conséquences.
Exemple:
On ne va pas reprocher à un patient d'avoir de la fièvre. On ne va pas l'expulser parce qu'il à 40°C ce matin. Un comportement violent dans un service de psychiatrie pourra être considéré comme un symptôme et traité comme tel (traitement médicamenteux, isolement thérapeutique, etc.). Ce comportement signe un état pathologique qu'il faut soigner. D'autres fois, cela pourra être considéré comme relevant d'un comportement inacceptable et justifiera une mesure non soignante (mise en garde, expulsion du service, dépôt d'une plainte, etc.).
Ce n'est pas toujours simple de fixer la démarcation. Cela peut être une attitude fixée en équipe, ou discutée avec le patient (contrat de soin).
Plus complexe : parfois estimé comme un symptôme le comportement est néanmoins traité comme relevant de la responsabilité du patient (c'est une stratégie thérapeutique). A l'hôpital, c'est une attitude d'équipe, concertation, discussion clinique, consignes médicales, contrat de soin. Par exemple il pourra être mis fin prématurément à l'hospitalisation d'un malade alcoolique qui a consommé de l'alcool pendant son séjour alors que ce comportement est par ailleurs considéré comme un symptôme de sa maladie.
Pour repérer un symptôme il y a nécessairement une communication entre le soignant et le soigné. Le patient dit sa tristesse, il communique son angoisse, il tente de vous convaincre de la justesse de ses idées délirantes. Le soignant est impliqué dans la relation.
Cela peut être éprouvant. Il est nécessaire de penser à son implication dans la relation. On n'est pas là pour pleurer avec le déprimé, avoir peur avec l'anxieux, etc., mais une relation avec ce qu'elle peut nécessiter d'empathie est nécessaire pour obtenir les symptômes.
Le symptôme est un phénomène pensé comme étant le signe d'autre chose : il signe une pathologie. Avoir cela à l'esprit aide à garder une distance suffisante et une attitude professionnelle (autre fonction du symptôme pour le professionnel). Garder à l'esprit qu'il n'y a pas que des anxieux et des déprimés mais qu'il existe aussi des comportements où il est fort difficile d'avoir un peu d'empathie.
La demande :
Essentielle en psychiatrie.
C'est une autre fonction du symptôme : il peut susciter une demande.
L'analyse de la demande est importante : évaluation de la motivation et de l'adhésion aux soins.
- Parfois la demande est trop forte, il y a des patients trop demandeurs de soin.
- Parfois la demande émane de l'entourage (l'alcoolique peu motivé qui vient pour satisfaire l'exigence de son épouse)
- Parfois les symptômes n'engendrent aucune demande de soin. Classique dans la pathologie psychotique. Soins sous contrainte (HDT HO), obligation et injonction de soin judiciaire.
Entre la toux et la bronchite et entre l'œdème des membres inférieurs et l'insuffisance cardiaque, il y a une physiopathologie qui explique le mécanisme.
La physiopathologie explique le symptôme, elle permet d'expliquer le mécanisme d'apparition.
Parfois le signe a une fonction :
La toux facilite l'expulsion des sécrétions bronchiques en cas de bronchite, la masse sanguine qui s'accumule dans les jambes soulage le travail du cœur chez l'insuffisant cardiaque.
En psychiatrie, il y des physiopathologies pour les pathologies neurologiques (où il existe des lésions cérébrales): le malade atteint d'une démence d'Alzheimer parle mal (aphasie) parce qu'il a une atteinte des aires corticales du langage . Le patient atteint d'un syndrome de Korsakoff ne mémorise plus parce qu'une structure anatomique précise et connue est détériorée.
Il y a des ébauches de physiopathologies pour les pathologies psychiatriques mais elles sont incertaines, discutées, et source de querelles selon les écoles. Elles tentent de comprendre les signes des maladies mentales par le fonctionnement du cerveau.
En pratique clinique il est parfois possible de comprendre le sens et la fonction d'un symptôme psychiatrique sans faire appel à des théories compliquées ou hasardeuses (psychopathologie). Toutefois, même les explications les plus modestes restent des hypothèses.
L'alcool est un anxiolytique. Le symptôme consommation d'alcool peut parfois être compris comme secondaire à un trouble anxieux. Le symptôme sert à soulager un autre symptôme.
L'agoraphobe a peur des lieux extérieurs où il pourrait faire une crise d'angoisse (attaque de panique).S'il reste enfermé chez lui c'est pour éviter l'angoisse. L'isolement (symptôme) est en fait une manière développée par le malade pour se protéger de son angoisse.
Dans de nombreuses situations le symptôme apparaît être la solution trouvée par le malade pour résoudre un problème.
Il y a des cas plus délicats où la fonction du symptôme est plus hypothétique.
C'est par exemple le cas du délire chez le psychotique. À priori c'est une construction « logique » élaborée par le malade et secondaire à d'autres symptômes considérés comme étant des mécanismes délirants. Ainsi l'hallucination peut être un mécanisme délirant : le malade entend des voix et secondairement il fabrique un délire qui vient donner une explication aux voix. Il fabrique ainsi un délire mystique, un délire de possession, etc.
Le délire a longtemps été considéré comme une protection du malade contre sa psychose. Certes, le symptôme délire était gênant mais il protégeait le malade contre son vide ou contre ses angoisses psychotiques. Monsieur X était un envoyé de Dieu sur terre comme ses hallucinations verbales le lui disaient mais il ne fallait pas trop réduire ce délire avec les traitements car le symptôme avait un rôle protecteur. Cette hypothèse d'un délire protecteur est actuellement plutôt considérée comme fausse.
Il n'existe pas une psychopathologie des pathologies psychiatriques admise par tous. Il y a des approches différentes.
A la différence de la physiopathologie, les modèles psychopathologiques ne peuvent pas être démontrés par l'expérimentation. On a des sondes qui peuvent aller mesurer la pression sanguine et vérifier expérimentalement les conditions d'apparition des œdèmes dans l'insuffisance cardiaque. Il n'existe pas de sonde pour explorer la pensée et le psychisme.
Il n'est pas certain que toutes les pathologies psychiatriques soient homogènes et qu'elles puissent toutes être éclairées par une seule approche.
Il existe une opposition classique entre ceux qui préfèrent une explication neurobiologique et ceux qui privilégient une approche psychologique. Les explications neurobiologiques tentent d'expliquer les symptômes par le fonctionnement cérébral et les anomalies du fonctionnement cérébral. Elles proposent une physiopathologie.
Avec la psychopathologie, le psychisme est étudié dans sa spécificité en laissant de côté son support physiologique, le cerveau. Le langage, les affects, les désirs, les traumatismes, l'histoire du sujet, ses relations aux autres, etc., sont étudiés pour comprendre le symptôme.
Il existe 3 courants principaux : psychanalyse, cognitivo-comportemental, systémique
Ce n'est pas une discipline médicale. Elle a néanmoins influencé la psychiatrie. Elle peut servir de base à une psychopathologie. Elle s'applique essentiellement à la pathologie névrotique mais la psychanalyse aborde toutes les pathologies psychiatriques (dont les psychoses)
Dans les névroses, le symptôme névrotique est l'expression d'un conflit symbolique inconscient. Il a un sens, une signification inconsciente que la psychanalyse propose de retrouver avec ses techniques (la libre association, l'interprétation des rêves).
Freud (inventeur de la psychanalyse).
Au début de sa pratique, il utilisait la méthode cathartique pour soigner l'hystérie. Il pensait que le malade hystérique avait souffert d'un traumatisme oublié. Les affects, les émotions rattachés à ce traumatisme ne pouvaient pas être évacués du fait de l'amnésie du traumatisme. Cela expliquait l'apparition des symptômes. Avec la méthode cathartique, l'hypnose servait à retrouver le traumatisme oublié et permettait ainsi au malade de relier les affects à l'événement traumatique et de se débarrasser des symptômes.
Freud va vite se rendre compte que cette théorie est fausse et que les traumatismes oubliés (le plus souvent sexuels) que la technique permettait de se remémorer, étaient de faux souvenirs et qu'ils correspondaient à des désirs et non à des événements réels.
Il est à noter que contrairement à Freud, nombreux sont ceux qui continuent à penser qu'il existe des traumatismes oubliés à l'origine de symptômes névrotiques.
Avec l'abandon de la méthode cathartique Freud commence à créer la technique psychanalytique.
Exemple célèbre d'une analyse des débuts de la psychanalyse racontée par Freud : le cas Dora.
Dora est une jeune fille de 18 ans atteinte d'une hystérie avec de nombreux symptômes. Elle présente une gène respiratoire avec une accentuation par accès, des migraines, une toux, des épisodes d'aphonie.
Avec l'analyse de la patiente, Freud va retrouver des tendances, des désirs qui remontent à son enfance. Il procède un peu comme un détective qui mène l'enquête. Il écoute les paroles de la jeune fille et il analyse deux de ses rêves. Les principaux protagonistes de cette analyse sont le père, la mère et Mme K la maîtresse du père. Freud découvre que le symptôme a une signification inconsciente et qu'il représente un fantasme. Il remarque aussi que plusieurs significations inconscientes sont nécessaires pour que se produise un symptôme ou qu'un même symptôme sert à plusieurs déterminations inconscientes
Par exemple l'aphonie de Dora :
- 1 ère signification : elle lui sert à attendrir son père et à le détourner de Mme K. Enfant, lorsqu'elle est malade son père reste avec elle (bénéfice secondaire) et il ne rejoint pas Mme K.
- Mais aussi enfant, Dora était une « suçoteuse », elle suçait son pouce. La bouche, zone érogène à la phase orale, restera par la suite attachée à la satisfaction sexuelle quand plus tard l'objet sexuel devient le pénis. Ainsi Dora, rivale de Mme K « utilise » sa bouche avec son aphonie pour retenir son père.
- En poursuivant l'enquête Freud montrera qu'avec son aphonie Dora réveille l'amour infantile de son père pour en fait mieux réprimer son amour homosexuel pour Mme K.
Les bénéfices secondaires :
Ce sont les avantages actuels que le malade obtient de sa maladie.
Ces bénéfices secondaires peuvent être les attentions et la mobilisation de la famille du fait d'une hospitalisation, un arrêt de travail, une épouse plus attentive, etc.
Ces bénéfices pourraient ainsi participer au maintien du symptôme, le malade n'ayant plus intérêt à guérir.
Pour Freud un bénéfice secondaire ne peut pas à lui seul expliquer l'apparition d'un symptôme mais la disparition du bénéfice peut le faire disparaître temporairement (il faut plusieurs significations pour produire un symptôme). Dans l'aphonie de Dora enfant, le fait que cela aide à retenir son père est un bénéfice secondaire. Le fait que plus tard cette aphonie représente aussi l'amour infantile pour son père ou son désir homosexuel pour Mme K est un bénéfice primaire, c'est à dire non actuel et inconscient.
En pratique le repérage de bénéfices secondaires est en faveur du diagnostic d'un trouble névrotique ou plus précisément hystérique.
Mais il convient d'être prudent l'enfant peut tirer bénéfice de son angine pour rester au lit et ne pas aller à l'école. Son angine n'est pas pour autant un signe d'hystérie.
À la différence de la psychanalyse, les théories cognitivo-comportementales expliquent les signes névrotiques (anxieux et phobiques) comme des habitudes prises par un apprentissage qui a créé les idées ou les comportements anxieux ou phobiques. Il s'agit d'un conditionnement comme peuvent l'illustrer les expériences classiques de Pavlov sur le chien : un chien se met à saliver comme s'il allait manger à chaque fois qu'une lumière est allumée parce qu'il a été conditionné suffisamment longtemps en associant la lumière et l'apport de sa nourriture. S--> R, stimulus--> Réaction. Le comportement « névrotique » du chien persiste sans l'apport de nourriture.
Cette approche pivilégie le rôle des pensées et des croyances. Le symptôme n'a pas un sens à proprement parler, il résulte d'un traitement de l'information (cognition) erroné (généralisation abusive, croyance).
Il n'est pas utile de rechercher dans la biographie du malade comment l'apprentissage ou le conditionnement a pu se réaliser et produire ainsi le symptôme. Le passé du malade importe peu, il faut repérer apprentissages et conditionnements pathogènes et favoriser un autre apprentissage ou un déconditionnement.
Exemple de l'agoraphobie
Le malade est victime d'une crise d'angoisse dans la rue. Cela pourrait s'arrêter là mais cette expérience très désagréable l'influence durablement. Il est anxieux lorsqu'il s'approche du lieu de la crise d'angoisse. Il a peur d'avoir peur. Cela favorise l'apparition d'une nouvelle crise qui viendra renforcer le lien entre rue et angoisse (comme pour le chien lumière et salivation). Ses croyances risquent d'amplifier les symptômes. La rue devient dangereuse et il reste cloîtré de plus en plus souvent chez lui. Chaque tentative d'aller à l'extérieur est stressante, ce qui entretient le phénomène en renforçant l'apprentissage, le conditionnement: rue=anxiété.
Le traitement consiste à aider le malade à repérer ses croyances et ses idées erronées, à lui faire comprendre qu'il a généralisé abusivement à partir de quelques expériences le lien entre rue et crise d'angoisse, à opérer un « déconditionnement » progressif où, par étape, le malade retournera dans la rue sans anxiété (grâce à des exercices suffisamment gradués, la relaxation, et très souvent un traitement médicamenteux associé), et supprimer ainsi par l'expérience le lien rue-anxiété
Leur importance semblent décroître actuellement. Elles sont à l'origine des thérapies familiales.
Ce qui détermine le symptôme n'est pas à l'intérieur du sujet, dans son psychisme, ses apprentissages, son passé, ses désirs, mais c'est sa communication avec son entourage, son milieu de vie, son système qui permet de comprendre l'apparition et le maintien de son symptôme.
Quelques concepts classiques des théories systémiques :
- L'homéostasie
Le système par exemple le système familial tend à maintenir son équilibre sur le modèle des équilibres biologiques (le maintien d'une glycémie constante).
Dans les approches systémiques, le signe clinique du malade joue un rôle dans l'équilibre familial.
Exemple : Un couple qui est resté uni malgré leur mésentente pour mieux s'occuper des enfants. Les enfants grandissent et commencent à quitter le domicile parental mais le dernier de la fratrie développe une agoraphobie. Le symptôme l'oblige à rester chez ses parents et retarde son autonomie. A leur insu, par leur communication, les parents maintiennent et renforcent la dépendance de l'enfant. Le système maintient son homéostasie grâce à la maladie d'un des membres.
- La communication
Les théories systémiques étudient la communication humaine. Elles montrent que nous communiquons plus que nous le pensons et nous réagissons à la communication d'autrui plus que ce que nous croyons.
Nous communiquons simultanément sur plusieurs plans (langage verbal, non verbal, etc.). Le double-lien est une conséquence de cela. La communication peut être paradoxale et nous pouvons communiquer une chose et son contraire. Par exemple en disant sa satisfaction et en ayant des mimiques qui indiquent le contraire. Certaines pathologies mentales seraient secondaires aux effets de cette communication paradoxale.
- Le secret
Thème classique dans les approches systémiques familiales. Il est aussi repris dans les approches psychanalytiques. Une sentence célèbre résume le rôle du secret : « le secret sécrète ».
Imaginons par exemple un père de famille avec une situation sociale aisée, une profession reconnue. Son fils adolescent multiplie depuis son jeune âge les exactions, petits vols, fugues à l’école comportements perturbateurs et tendance à peu respecter loi et règlements. Le père a un « secret » : dans sa jeunesse il a été en prison après des vols. Explication des symptômes du fils : sans s’en rendre compte, le père punit verbalement son enfant lorsqu’il commet des fautes mais peut-être laisse-t-il transparaître une émotion, un sentiment, quelque chose qui lui rappelle sa jeunesse.
Il est tentant de chercher et de donner un sens ou une signification à un symptôme psychiatrique.
Dans le cadre d'une démarche soignante cela n'est pas la priorité. Le symptôme sert avant tout à faire le diagnostic d'une maladie et à ajuster son attitude professionnelle.
Le succès de la psychanalyse a répandu l'idée d'une signification inconsciente des symptômes. Cela reste une hypothèse et c'est probablement se tromper que de proposer des interprétations psychanalytiques hors de ce contexte. Prudence et réserve s'imposent lorsque l'on cherche une signification précise et individualisée à un symptôme qui au mieux ne sera qu'une hypothèse.
Mars 2010 © Serge Delègue
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